۰۲۱-۲۳۵۴۰

من قلک محک‌ام و بخش مهمی از تأمین هزینه داروی کودکان مبتلا به سرطان به عهده منه. این روزا برای رسیدن به هزینه دارو خیلی تلاش می‌کنم. اما برای نجات کودکان مبتلا به سرطان در مسیر سختی قرار گرفتم و نگرانی‌های زیادی دارم.
تا کمک و همراهی شما نباشه، قد من به تأمین هزینه‌های سنگین دارو نمی‌رسه.


لطفاً نام خود را وارد کنید
لطفاْ نام خانوادگی خود را وارد کنید
لطفاً شماره تماس خود را وارد کنید
لطفاً استان محل سکونت خود را انتخاب کنید
لطفاً شهر محل سکونت خود را انتخاب کنید
لطفاْ کد پستی خود را وارد کنید
لطفاً آدرس محل سکونت خود را وارد کنید
لطفاً تاریخ درخواستی خود را انتخاب کنید
اگر ساکن شهر تهران و کرج هستید، می توانید تاریخ مورد نظر خود را انتخاب کنید
لطفاْ نوع در خواست خود را انتخاب کنید
ورودی نامعتبر
لطفاً نوع درخواست خود را انتخاب کنید
لطفاً تعداد قلک پر خود را مشخص کنید
اگر در گذشته قلک محک را دریافت کرده اید، برای تحویل قلک به محک لطفاْ فیلد بالا را تکمیل کنید
کد امنیتی را به درستی وارد کنید